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Ação contra plano de saúde por negativa de cirurgia bariátrica e/ou reparadora: Perguntas e respostas essenciais

Nos últimos anos, o número de pessoas que buscam cirurgias bariátricas e reparadoras aumentou significativamente. Isso ocorre porque muitos encontram na cirurgia bariátrica uma solução eficaz para a obesidade severa e, posteriormente, precisam da cirurgia reparadora para remover o excesso de pele, resultante da perda de peso. No entanto, muitos segurados enfrentam um obstáculo frustrante: a negativa do plano de saúde para cobrir esses procedimentos essenciais.

Se você ou um familiar está passando por essa situação, continue lendo para entender seus direitos e como proceder em caso de negativa. Aqui estão as principais perguntas e respostas que podem te ajudar.

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O plano de saúde pode negar a cobertura da cirurgia bariátrica?

Resposta: Não, desde que a cirurgia bariátrica seja indicada por um médico especializado e o paciente se enquadre nos critérios definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e a cirurgia bariátrica faz parte desse rol.

De acordo com a ANS, a cirurgia bariátrica é indicada quando o paciente:

Tem IMC (Índice de Massa Corporal) igual ou superior a 40 kg/m²;
Tem IMC entre 35 e 40 kg/m², com comorbidades associadas, como diabetes ou hipertensão;
Não conseguiu reduzir o peso com tratamentos convencionais, como dieta e exercícios, por pelo menos dois anos.

Se o médico indicou a cirurgia, e você se encaixa nos critérios, o plano de saúde deve autorizar.

O que fazer se o plano de saúde negar a cirurgia bariátrica?

A primeira ação recomendada é solicitar, por escrito, a justificativa formal da negativa por parte do plano de saúde. Muitas vezes, a negativa pode ser indevida, e isso serve como documento em caso de futuras ações judiciais. Em seguida, você pode buscar orientação jurídica especializada para avaliar a viabilidade de uma ação judicial.

Se a negativa for considerada injusta, é possível entrar com um pedido de liminar — uma decisão judicial rápida que, se concedida, obriga o plano a autorizar a cirurgia imediatamente. A justiça tem reconhecido que a negativa de cobertura nesses casos é abusiva, uma vez que coloca a saúde do paciente em risco.

A cirurgia reparadora após a bariátrica também deve ser coberta?

Sim. Muitas vezes, após a cirurgia bariátrica, os pacientes ficam com grande quantidade de pele em excesso, o que pode causar problemas de saúde como infecções, assaduras e dificuldades de movimentação.

Por isso, a cirurgia reparadora (também conhecida como dermolipectomia) não é meramente estética. Quando há recomendação médica e justificação de que a cirurgia é necessária para a saúde física e mental do paciente, o plano de saúde tem o dever de cobrir o procedimento.

Quais os motivos mais comuns para a negativa da cirurgia reparadora?

Os motivos mais comuns que os planos de saúde alegam para negar a cirurgia reparadora são:

Procedimento estético: Muitos planos classificam a cirurgia reparadora como algo estético e não como um tratamento necessário.
Critérios não atendidos: O plano pode alegar que o paciente não atende aos critérios estabelecidos no contrato.

No entanto, se houver prescrição médica atestando a necessidade da cirurgia para tratar complicações decorrentes da bariátrica, essas justificativas podem ser consideradas inválidas. A Justiça brasileira tem reiteradamente decidido que, nesses casos, as cirurgias reparadoras têm caráter de saúde, não sendo apenas estéticas.

O que posso fazer se a cirurgia reparadora for negada?

Assim como no caso da bariátrica, é fundamental:

Solicitar a justificativa por escrito;
Guardar todos os laudos e recomendações médicas;
Procurar um advogado especializado em Direito à Saúde.

Se a negativa for abusiva, você pode entrar com uma ação judicial pedindo a autorização da cirurgia. A ação pode incluir um pedido de liminar, para que o plano seja obrigado a autorizar o procedimento rapidamente.

É possível processar o plano de saúde por danos morais em caso de negativa?

Sim, em muitos casos. Se a negativa causar sofrimento emocional, atraso no tratamento, ou agravar o estado de saúde do paciente, é possível pedir indenização por danos morais. Os tribunais entendem que a negativa injustificada de tratamento essencial pode gerar danos morais, devido ao sofrimento e ao desgaste que a situação causa ao paciente e à sua família.

Quais os documentos necessários para entrar com uma ação contra o plano de saúde?

Para mover uma ação contra o plano de saúde, é importante reunir alguns documentos essenciais, como:

Laudos e relatórios médicos que indiquem a necessidade da cirurgia;
Pedido formal de autorização ao plano de saúde e a resposta negativa;
Relatórios de outros profissionais de saúde, se aplicável (psicólogos, nutricionistas, etc.);
Cópias do contrato do plano de saúde.

Com esses documentos, um advogado especializado poderá avaliar a situação e iniciar o processo, caso a negativa seja considerada abusiva.

Qual o prazo para a Justiça conceder a liminar?

O prazo para concessão de uma liminar depende da urgência do caso e da agilidade do judiciário em sua região. Em situações emergenciais, como quando há risco à saúde, a liminar pode ser concedida em até 48 horas. No entanto, cada caso é único, e o tempo pode variar.

Conclusão

A negativa de cobertura de cirurgias bariátricas e reparadoras é um problema comum enfrentado por muitos segurados de planos de saúde. No entanto, é importante lembrar que você tem direitos. Tanto a cirurgia bariátrica quanto a reparadora podem ser essenciais para a saúde e, em muitos casos, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir esses procedimentos.

Se você está enfrentando essa situação, busque orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde para garantir que seus direitos sejam respeitados.

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