Nos últimos anos, o número de pessoas que buscam cirurgias bariátricas e reparadoras aumentou significativamente. Isso ocorre porque muitos encontram na cirurgia bariátrica uma solução eficaz para a obesidade severa e, posteriormente, precisam da cirurgia reparadora para remover o excesso de pele, resultante da perda de peso. No entanto, muitos segurados enfrentam um obstáculo frustrante: a negativa do plano de saúde para cobrir esses procedimentos essenciais.
Se você ou um familiar está passando por essa situação, continue lendo para entender seus direitos e como proceder em caso de negativa. Aqui estão as principais perguntas e respostas que podem te ajudar.
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Os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e a cirurgia bariátrica faz parte desse rol.
De acordo com a ANS, a cirurgia bariátrica é indicada quando o paciente:
Se o médico indicou a cirurgia, e você se encaixa nos critérios, o plano de saúde deve autorizar.
A primeira ação recomendada é solicitar, por escrito, a justificativa formal da negativa por parte do plano de saúde. Muitas vezes, a negativa pode ser indevida, e isso serve como documento em caso de futuras ações judiciais. Em seguida, você pode buscar orientação jurídica especializada para avaliar a viabilidade de uma ação judicial.
Se a negativa for considerada injusta, é possível entrar com um pedido de liminar — uma decisão judicial rápida que, se concedida, obriga o plano a autorizar a cirurgia imediatamente. A justiça tem reconhecido que a negativa de cobertura nesses casos é abusiva, uma vez que coloca a saúde do paciente em risco.
Sim. Muitas vezes, após a cirurgia bariátrica, os pacientes ficam com grande quantidade de pele em excesso, o que pode causar problemas de saúde como infecções, assaduras e dificuldades de movimentação.
Por isso, a cirurgia reparadora (também conhecida como dermolipectomia) não é meramente estética. Quando há recomendação médica e justificação de que a cirurgia é necessária para a saúde física e mental do paciente, o plano de saúde tem o dever de cobrir o procedimento.
No entanto, se houver prescrição médica atestando a necessidade da cirurgia para tratar complicações decorrentes da bariátrica, essas justificativas podem ser consideradas inválidas. A Justiça brasileira tem reiteradamente decidido que, nesses casos, as cirurgias reparadoras têm caráter de saúde, não sendo apenas estéticas.
Assim como no caso da bariátrica, é fundamental:
Se a negativa for abusiva, você pode entrar com uma ação judicial pedindo a autorização da cirurgia. A ação pode incluir um pedido de liminar, para que o plano seja obrigado a autorizar o procedimento rapidamente.
Sim, em muitos casos. Se a negativa causar sofrimento emocional, atraso no tratamento, ou agravar o estado de saúde do paciente, é possível pedir indenização por danos morais. Os tribunais entendem que a negativa injustificada de tratamento essencial pode gerar danos morais, devido ao sofrimento e ao desgaste que a situação causa ao paciente e à sua família.
Para mover uma ação contra o plano de saúde, é importante reunir alguns documentos essenciais, como:
Com esses documentos, um advogado especializado poderá avaliar a situação e iniciar o processo, caso a negativa seja considerada abusiva.
O prazo para concessão de uma liminar depende da urgência do caso e da agilidade do judiciário em sua região. Em situações emergenciais, como quando há risco à saúde, a liminar pode ser concedida em até 48 horas. No entanto, cada caso é único, e o tempo pode variar.
A negativa de cobertura de cirurgias bariátricas e reparadoras é um problema comum enfrentado por muitos segurados de planos de saúde. No entanto, é importante lembrar que você tem direitos. Tanto a cirurgia bariátrica quanto a reparadora podem ser essenciais para a saúde e, em muitos casos, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir esses procedimentos.
Se você está enfrentando essa situação, busque orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde para garantir que seus direitos sejam respeitados.
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Advogado com mais de 25 anos de experiência, inscrito na OAB/RJ 110.147, já tendo concluído 4 pós-graduações. É especialista em Direito Consumidor, com atuação pautada pela ética e respeito aos clientes, sempre primando pela excelência e lealdade nos atendimentos. Nossa atuação busca soluções eficientes e personalizadas para cada caso, visando encontrar a melhor forma de resolver o seu problema!
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